歡迎訪問狗狗币 官方微信 手機版

火災案例分析

您的位置: 首頁 > 消防大課堂 > 火災案例分析

專業消防技術服務機構
湖南消防安全評估標準製定單位

Hunan fire safety assessment standard setting unit

洛陽東都商廈12·25特大火災事故

來源: 發布日期2021-07-30 11:39:54

事故背景:

東都商廈始建於1988年12月,1990年12月4日開業,位於洛陽市老城區中州東路,6層建築,地上4層、地下2層,占地3200m2,總建築麵積17900m2,東北、西北、東南、西南角共有4部樓梯。東都商廈是洛陽市第一商業局下屬全民所有製企業,現有職工1082人,固定資產5200萬元。2000年11月前,商廈地下一、二層經營家具,地上一層經營百貨、家電等,二層經營床上用品、內衣、鞋帽等,三層經營服裝,四層為東都商廈辦公區和東都娛樂城。
多年來,東都商廈由於經營不善,虧損嚴重,已有541名職工下崗。為擺脫經營困境,1996年經上級主管部門批準,東都商廈實行承包經營。1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個體業主張某某,雙方首次簽訂承包合同,承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日;1999年6月28日雙方續簽合同,承包期延至2001年6月30日。東都娛樂城舞廳麵積460m2,納客定員200人,西側以一定道相隔,另有7間KTV包房,麵積100m2。
2000年11月,東都商廈與洛陽丹尼斯量販有限公司(台資企業)合作成立洛陽丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡稱東都分店,未經批準),期限10年,擬於12月28日開業。丹尼斯量販有限公司投資2000萬元人民幣,以東都商廈地下一層和地上一層為經營場所,安排商廈100名下崗職工就業,雇用商廈20名管理人員,同時,每年給東都商廈繳納管理費、人員工資和各種社會保障統籌金120萬元。東都商廈二層、三層和地下二層在經營中可使用“丹尼斯量販”的名稱。

事故經過:

2000年12月25日20時許,為封閉兩個小方孔,東都分店負責人王某某(台商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機從東都商廈四層抬到地下一層大廳,並安排王某某(無焊工資質證)進行電焊作業,未作任何安全防護方麵的交代。王某某施焊中也沒有采取任何防護措施,電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上,引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發和木製家具等可燃物品。王某某等人發現後,用室內消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火,在不能撲滅的情況下,既未報警也沒有通知樓上人員便逃離現場,並訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經理李某某以及為開業準備商品的東都分店員工見勢迅速撤離,也未及時報警和通知四層娛樂城人員逃生。隨後,火勢迅速蔓延,產生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧,順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關閉,西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門,著火後,西南角的鐵柵欄門進風,東北、西北角的鐵柵欄門過煙不過人)。由於地下一層至三層東北、西北角樓梯與商場采用防火門、防火牆分隔,樓梯間形成煙囪效應,大量有毒高溫煙霧以每分鍾240米左右的速度通過樓梯間迅速擴散到四層娛樂城。著火後,東北角的樓梯被煙霧封堵,其餘的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住,人員無法通行,僅有少數人員逃到靠外牆的窗戶處獲救,聚集的大量高溫有毒氣體導致309人中毒窒息死亡,其中男135人,女174人。
21時35分、21時38分,洛陽市消防支隊“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發生火災的報警,立即調集800餘名消防官兵和公安民警、30餘台消防車輛進行撲救。洛陽市委、市政府主要負責人立即趕赴火災現場,組織指揮搶險和救護工作。22時50分,火勢得到有效控製;26日零時37分,大火被完全撲滅。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。
此外,7名在火災中受傷的人員,經醫院及時搶救和治療,均在短時間內痊愈出院。

人員統計:

309名遇難者的基本情況是:①性別:男135人,女174人。②地域:洛陽市區246人,市轄孟津、新安等8縣(市)34人,本省外市地16人,外省13人。③民族:漢族300人,回族9人。④年齡:20歲以下29人,21至30歲138人,31至40歲105人,41歲以上37人。⑤職業:黨政機關工作人員10人,其中幹部7人(最高職務是一名正科級幹部)、工人3人;其餘299人,均係企事業單位職工、個體工商戶和無業人員。


事故原因:

違章作業
東都分店非法施工、施焊人員違章作業是事故發生的直接原因
經河南省、洛陽市公安消防部門火災事故調查人員現場勘查和偵查人員的調查取證,並經公安部火災事故調查專家組勘驗複審,查明“12.25”火災是因該商廈地下一層東都分店非法施工、施焊人員違章作業、電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木製家具,卻在不采取任何防護措施階情況下違章作業,導致火災發生。火災發生後,肇事人員和東都商廈在現場的職工和領導既不報警,也不通知四層東都娛樂城人員撤離,使娛樂城大量人員喪失逃生機會,中毒窒息死亡。
此外,東都分店未經工商管理部門批準,施工前也未向消防監督部門申報,施工本身屬於非法施工。
管理混亂
東都商廈消防安全管理混亂、對長期存在的重大火災隱患拒不整改是事故發生的主要原因
消防安全管理混亂。沒有按照《消防法》的要求履行消防安全管理職責,各承包單位消防安全工作職責不清,消防安全管理製度不健全、不落實,職工的消防安全教育培訓流於形式。
長期存在重大火災隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔,地下兩層沒有自動噴水滅火係統,火災自動報警係統損壞,四層娛樂城4個疏散通道3個被鐵柵欄封堵,大樓周圍防火間距被占用等。1999年5月以來,洛陽市公安消防支隊對東都商廈進行了多次檢查,5次下發整改火災隱患法律文書,要求限期整改,但東都商廈除對部分隱患進行整改外,對主要隱患均以經濟困難或影響經營為由拒不整改。
違法占用消防車通道。東都商廈片麵追求經濟利益,於1998年8月21日以解決下崗職工再就業為名,向老城區城管中隊提出《關於興建商場街門麵房的申請》,經洛陽市建委城建監察辦公室越權批準,由個體業主殷某某沿東都商廈西牆興建了南北長約60m、東西寬約2.4—2.6m、總麵積約150m2的門麵房,定期向商廈交納租金,占用了唯一的一條消防車通道,又增加了新的隱患。
超載無照
娛樂城無照經營、超員納客是事故發生的重要原因
1993年3月,東都娛樂城在洛陽市工商局注冊登記;1996年4月變更登記,經營期限1996年5月16日至1999年12月31日。娛樂城1997、1998兩年未參加年檢,1998年2月28日前未按市工商局的要求更換新版營業執照(規定逾期更換的執照自動失效),此後屬無照經營;1999年12月31日原營業執照到期,2000年純屬無照非法經營。2000年7—9月,國務院部署娛樂場所專項治理、證照審核,洛陽市規定9月20日審核結束,東都娛樂城所有證照均未參加審核。經查,東都娛樂城除在大檢查期間偽裝停業外,一直非法經營。
東都娛樂城納客定額為200人,2000年12月25日卻借聖誕節之夜,無限製出售門票及贈送招待票,致使參加娛樂人員高達350多人,造成大量人員死亡。
監督不力
政府有關職能部門監督管理不力是事故發生的重要原因
(1)洛陽市一商局。2000年尤其是焦作“3·29”火災事故發生後,省、市加大了安全工作力度,特別是對消防安全多次部署檢查,要求徹底整改火災隱患。作為東都商廈主管部門的一商局,明知東都商廈是洛陽市消防安全重點單位,存在嚴重的火災隱患,既沒有專題研究、督促東都商廈采取有效措施進行整改,也未向市政府進行專題治理的請示;對商廈內部承包關係複雜,安全管理職責不清,不履行消防安全管理職責的問題沒有研究解決;對東都商廈承包後出現的非法經營等問題失察。
(2)洛陽市工商行政管理部門。企業登記分局(2000年12月15日撤銷)既未對東都娛樂城進行1997、1998年度年檢,也未督促青年宮工商所對其進行補檢;對東都娛樂城1998年2月28日後的營業情況沒有進行監督檢查,致使其長期無照經營。
老城區工商分局青年宮工商所,對東都娛樂城無照非法經營,沒有實施有效監督、取締。
(3)洛陽市公安消防支隊。1999年5月14日,洛陽市公安消防支隊向東都商廈下發《重大火災隱患限期整改通知書》,期限屆滿後,經複查發現未按要求整改,按有關規定應當責令停產停業,並處罰款,但隻作了罰款3000元的行政處罰;焦作“3·29”火災事故後,2000年3月31日又對東都商廈進行消防監督檢查,再次責令其整改,期限屆滿時經複查發現仍未按要求整改,沒有及時依法給予行政處罰;同年12月1日,洛陽市公安消防支隊以市公安局名義向市政府報請關於東都商廈等3家單位“停業整改”的報告,12月11日副市長宗廷軒批示“請按有關規定辦”,支隊有關領導接到批示後,認為批示不夠明確,隻對東都商廈又進行了一次檢查,而沒有及時請示市政府領導采取停業措施;同年12月4日,為應付上級單位和新聞部門的檢查,洛陽市公安消防支隊主管東都商廈的監督員姚國紅與商廈人員共同弄虛作假,偽裝停業,逃避檢查;同年11月初,東都分店進行違法裝修時,姚國紅兩次到東都商廈,看到東都商廈擅自裝修且違章作業而沒有按照有關規定進行製止和提出意見。
(4)洛陽市老城公安分局東南隅派出所。東南隅派出所在對東都娛樂城檢查中,發現娛樂城無證營業,沒有向文化、工商行政管理部門通報。
(5)洛陽市文化市場管理辦公室。在1999年審核換證工作中,東都娛樂城沒有提供審核材料,該辦公室為其辦理了《娛樂場所文化審核證》;對2000年9月20日後東都娛樂城無證經營問題失察。
違規行政
政府和有關部門違規行政,使丹尼斯量販有限公司違規設立,東都分店違法籌建
1999年9月在廈門外商投資會議上,台灣商人王任生向洛陽市主管副市長吳喜照提交在洛陽設立丹尼斯量販有限公司的報告,吳在其報告上批示“請市高新區、市工商局辦理”。1999年9月,洛陽市高新開發區管委會、開發區對外經濟貿易局違反《國務院關於商業零售領域利用外資的批複》(國函[1992]82號)和《外商投資商業企業試點辦法》(國家經貿委、外經貿部[1999]12號令)的有關規定,越權為丹尼斯量販有限公司辦理了《關於成立洛陽丹尼斯量販有限公司的批複》(洛開外[1999]6號)和《中華人民共和國台港澳僑投資企業批準證書》(外經貿豫府洛開字[1999]0004號);洛陽市工商局違反國務院及國家工商局有關外商投資經辦商業零售企業的規定,在沒有外經貿部批文的情況下,於2000年2月22日越權為洛陽丹尼斯量販有限公司進行了注冊登記,經營期限自2000年2月22日至2030年2月21日,並核發《中華人民共和國企業法人營業執照》(副本,注冊號:企合洛總副字第000425號)。
2000年11月,東都商廈與洛陽丹尼斯量販公司簽定協議,合作成立東都分店,並在請示一商局後於11月6日停業裝修。為解決東都分店工商注冊問題,同年12月14日副市長吳喜照主持召開有關部門參加的設立東都分店協調會,會上市工商局提出東都分店注冊登記違反國家政策規定;12月19日吳喜照又在市一商局《關於辦理洛陽市丹尼斯量販有限公司東都分店登記的請示》上批示“為解決東都商廈目前的困難,請市工商局先予以注冊登記,後由企業補齊有關手續”。12月20日高新區外經貿局違反規定,越權作出《關於洛陽丹尼斯量販有限公司設立分支機構》的批複(洛開外[2000]11號);事故發生後,12月26日高新區外經貿局副局長張紅英到市工商局要求收回《關於洛陽丹尼斯量販有限公司設立分支機構》的批文,遭拒絕後,外經貿局又作出《關於撤銷丹尼斯量販有限公司分支機構的決定》(洛開外[2000]12號),並弄虛作假將日期提前到2000年12月22日,於當日下午送給市工商局。洛陽市工商局因設立東都分店不符合規定,一直未予注冊登記,東都分店屬違法籌建。

處理結果:

(一)、 洛陽市通過政府救助、社會募捐和依法向肇事單位索賠等多種形式,對遇難者家屬實施撫恤、經濟救助。政府按遇難者人均1萬元撥出救助資金308萬元(東都商廈娛樂城業主張建國不予發放),按遇難者人均1萬元撥出救助資金。社會捐助資金按每名遇難者1萬元發放;向遇難者家屬發放一定的喪葬補助費和撫恤金。政府救助、社會捐助和撫恤金三項相加,每名遇難者不低於25000元。在職的159名遇難者,其喪葬補助費和撫恤金由所在單位按國家規定每名遇難者發放6700元,149名無職業者按每名5000元從社會捐助金中發放。政府救助、社會捐助和撫恤金3項相加,每名遇難者不低於25000元。丹尼斯量販按每名遇難者5萬元、受傷者每人3000元,一次賠償1550萬元人民幣;另外,丹尼斯量販以預交5年房租的名義賠付東都商廈660萬元人民幣,款項均全部到位。
(二)、洛陽市檢察院分別以涉嫌放火罪、包庇罪、消防責任事故罪、玩忽職守罪、濫用職權罪對27名責任人批準逮捕。2001年8月22日,洛陽市中級人民法院公布了一審判決結果,23人被判處有期徒刑3至13年。王某某被判有期徒刑13年。①.對事故直接責任人王成太(無證焊工)、王子亮(台商,現場負責人)、楊政然(台商,從河南司法部門提供的材料看,王成太、王子亮犯罪有間接故意,而楊政然則應是包庇罪)3人,司法機關以涉嫌放火罪予以逮捕。另外,王磊、周健、劉新強等東都分店員工12人,司法機關以涉嫌包庇罪予以逮捕。東都娛樂城經理張建國已在火災中死亡,不再追究其責任。②.事故主要責任人東都商廈工會主席張海英(分管娛樂城)、保衛科保安員鄧紅衛、張保安3人,司法機關以涉嫌玩忽職守罪予以逮捕;東都商廈總經理李誌堅、主管安全保衛和消防工作的總經理助理盧大州、保衛科長杜克軍3人,司法機關以涉嫌消防責任事故罪予以逮捕。③洛陽市公安局老城分局東南隅派出所所長嶽永欣及民警馬東斌、洛陽市工商局老城分局青年宮工商所所長楊紅軍;洛陽市工商局老城分局局長郭友軍、副局長王新偉洛陽市消防支隊防火處指導科副科長姚國紅、洛陽市文化局助理調研員(原文化市場管理辦公室主任)瞿憲周、洛陽市文化市場管理辦公室主任桂延州、老城區工商局青年宮工商所所長楊紅軍4人,司法機關以涉嫌玩忽職守罪予以逮捕;洛陽市老城區建委副主任兼城管中隊長唐忠林、洛陽市建委城建監察辦公室副主任張誌明2人,司法機關以涉嫌濫用職權罪予以逮捕。

警示教訓:

警示之一
對人民群眾安危麻木不仁是造成這次災難的必然因素之一。 洛陽大火暴露出了一個嚴重問題,就是一些幹部的群眾觀念已經到了極度淡漠的地步。河南省委書記陳奎元強調,我們對於人民的生命安全再也不能漠視了,對於危害人民和社會的安全隱患再也不能麻木不仁了。
警示之二
工作中的官僚主義和形式主義是這場災難的根源。東都商廈1997年就被河南省政府列為40家消防不合格的隱患單位之一,盡管多次派人檢查,但整改措施一直沒有得到落實。焦作“3·29”火災後,洛陽市消防支隊又分別於2000年4月和9月兩次對東都商廈進行消防檢查,並於12月1日向市政府報告,請示政府責令其停業限期整改,但整改工作最終還是落了空。2000年12月22日,洛陽市消防支隊對東都商廈進行又一次檢查。距離這次消防檢查僅僅3天之後,災難終於不可避免地發生了。
警示之三
政府部門失職瀆職也是釀成這次慘禍的重要原因。洛陽市文化部門失職瀆職也是釀成這次慘禍的重要原因。原洛陽市文化局文化市場管理科科長桂延州,負責審定頒發文化市場經營審核證。由於沒有嚴格按照規定主動配合消防部門對東都商廈娛樂城進行安全檢查,因此對東都商廈當時是全省通報的重大火災隱患單位毫不知情,使東都商廈娛樂城通過了安全檢查。在這次公審中,他被以涉嫌玩忽職守罪提起公訴。