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火災案例分析

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專業消防技術服務機構
湖南消防安全評估標準製定單位

Hunan fire safety assessment standard setting unit

長垣縣皇冠歌廳“12.15”重大火災事故

來源:安全監管總局網站 發布日期2015-12-01 14:15:55

20141215日零時26分,長垣縣皇冠歌廳(皇冠KTV)發生一起重大火災事故,過火麵積123平方米,造成12人死亡,28人受傷,直接經濟損失957.64萬元。

(一)房屋建築基本情況

1.建築結構及平麵布局

皇冠歌廳所在建築位於長垣縣長城大道與東內環路交叉口東南角,五層,磚混結構,耐火等級二級。北側為長城大道,南側2.7米為一棟四層居民住宅樓,西側為護城河,東側貼臨一棟四層商住樓。

該建築一至三層為歌廳,四、五層為員工宿舍和雜物間。建築一層西北部為大廳,東北部設有一員工臨時休息室,南部設有3個包間,東南角為水吧和倉庫;二至三層每層各設8個包間,三層南部設有一監控機房;四層共9個房間,其中7間為員工宿舍,另外2間閑置;五層共5個房間,其中西北部1間為員工宿舍,其餘閑置。

建築內共設置3個直通室外的安全出口,分別位於一層大廳西北角(北出口,寬1.58米)、一層倉庫東側(東出口,寬度1.04米)、建築西牆中部(西出口,寬1.06米,為西樓梯直通室外的安全出口,與一層不連通);建築五層設有1個通向四層屋麵平台的出口(寬度0.80米)。東出口被堆放的貨物封堵,導致一層僅有一個安全出口可正常使用,違反有關法規規定。

建築內共設置3部疏散樓梯,均位於建築中部,其中東側2部(東側北樓梯、東側南樓梯)、西側1部(西樓梯)。東側北樓梯為一至二層敞開樓梯間,一層入口及樓梯寬1.05米;東側南樓梯為一至四層封閉樓梯間,樓梯寬1.16米,樓梯間一層南、北各有一疏散門,北門寬0.8米、南門寬1.04米,二、三層出口寬度分別為0.78米、0.87米,外窗均被封堵;西樓梯為一至五層,未形成封閉樓梯間,樓梯寬1.02米,一層直通室外的疏散門寬1.06米,三層通向四層的樓梯口處設有疏散門,寬0.78米,樓梯間二至三層外窗被封堵。建築一層東南角水吧和倉庫的3個外窗違規安裝有防盜網,一至三層其他房間外窗均被封堵。四、五層員工宿舍和一至三層歌廳共用疏散樓梯。

根據《建築設計防火規範》(GB 50016-2006)(以下簡稱《建規》)規定,該場所西樓梯、東側北樓梯非封閉樓梯間,且寬度不符合要求;東側南樓梯間雖為封閉樓梯間,但達不到封閉樓梯間的有關要求;四、五層員工宿舍未按規定設置獨立的疏散設施。

2.房屋裝修情況

歌廳地麵裝修均采用地板磚,屬於A級。一層大廳頂棚采用石膏板,屬於A級,牆麵部分采用石膏板外加纖維板,表層貼壁紙,屬於B1級,部分采用石膏板加鏡麵裝飾玻璃屬於A級。二、三層走道頂棚采用石膏板外加亞克力板,屬於A級,走道牆麵采用鏡麵裝飾玻璃,屬於A級。歌廳包間內頂棚局部采用石膏板吊頂,其他部分為樓板,屬於A級,牆麵部分采用石膏板外加纖維板,表層貼壁紙,屬於B1級,包間內沙發上方局部采用海綿軟包,軟包麵積超過房間裝修麵積的10%,不符合《建築內部裝修設計防火規範》(GB 50222-1995)的規定。

3.消防設施、器材及相關安防設施情況

歌廳設有火災自動報警係統、自動噴水滅火係統、室內消火栓係統、應急照明燈、疏散指示標誌和滅火器等消防設施、器材。火災自動報警控製器設在一層員工休息室東牆上。自動噴水滅火係統采用局部應用係統,該係統設有1個濕式報警閥組,配水幹管為80毫米,配水管分別為40毫米、32毫米,配水支管分別為32毫米、25毫米,短立管為25毫米。一層共設置14個噴淋頭(大廳9個,貴賓廳4個,貴11個,貴2廳未見);二、三層分別設置30個噴淋頭(走道6個,8個大包間各設2個,8個小包間各設1個)。該係統配水管管徑偏細,不符合《自動噴水滅火係統設計規範》(GB 50084-20012005版))的要求。一層設有兩個室內消火栓,均設在包間內,二、三層走道北端各設1個,二層走道北端消防栓箱內無消防水帶。一至三層走道樓梯口處各設置1組手動報警按鈕和聲光報警裝置。該場所一至三層共發現應急照明燈29具,一層大廳被燒毀,二層走道2具,三層走道3具,除一層貴賓廳2具外,其餘18個包間各1具,3個樓梯間各1具,監控機房1具。樓梯間應急照明燈設置不符合《建規》要求。該場所設置燈光型疏散指示標誌共4具,一層大廳出口上方1具、二層西樓梯、東側北樓梯口各1具,三層西樓梯口1具。走道及樓梯間設有蓄光型疏散指示標誌,東側南樓梯各層樓梯口均未設置燈光疏散指示標誌,不符合《建規》要求。一層大廳北側放置23公斤幹粉滅火器,二、三層室內消火栓下方各放置23公斤幹粉滅火器,三層監控機房內放置24公斤幹粉滅火器,一層貴賓廳內放置24公斤幹粉滅火器。現場未發現移動照明、防煙麵罩等輔助人員逃生設備。

建築建成時,消防、生活用水取自相鄰的長城中學自備井。2013年暑期,長城中學在給水管網改造時,將該建築室內給水管網切斷。之後,該建築僅將生活用水連接至市政管網,消防給水管網無水源。

建築一至三層及一層室外部分設置視頻閉路監控設施,設置監控攝像頭11個,其中一層4個,二層2個,三層3個,室外2個。11路通道24小時監控並錄像,監控係統主機及顯示設備設置在三層南部的監控機房內。

4.消防設施運行情況

火災發生後,電源切斷時,場所內設置的應急照明燈和燈光型疏散指示標誌正常啟用;火災自動報警係統控製主機電源插頭未連接插座,係統處於停用狀態;室內消火栓和自動噴水滅火係統合用供水管道,管道閥門處於開啟狀態,管道內無水。

5.相關證照及審批情況

皇冠歌廳先後辦理了消防設計審核意見書、消防驗收合格意見書、衛生許可證、環境影響登記、娛樂經營許可證和工商營業執照,未按規定辦理消防安全檢查合格證。

(二)技術鑒定和產品認定情況

1.空氣清新劑技術鑒定和外觀標識認定。現場發現的空氣清新劑外觀標注為英文標識,其中有“不要暴露於高溫下和儲存溫度高於49℃”的說明。調查組提取4瓶空氣清新劑樣品送公安部消防局天津火災物證鑒定中心進行成分技術鑒定,鑒定結論(編號20141018)為:

(1)成份技術鑒定:送檢標注為“空氣清新劑(檸檬)Guangzhou Pengda Sanitary ware(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷、甲醇和乙醇成分;送檢標注為“空氣清新劑(古龍)bmesa 70Z(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷和乙醇成分。

以上檢出成分均為易燃易爆危險化學品。

()外觀標識認定:17日,長垣縣質量技術監督局出具了《關於河南長垣“12·15”重大火災事故中涉及產品的檢查情況》,判定該產品全是英文標識,沒有產品名稱、廠名廠址、執行標準、警示說明等中文標識,屬於不符合《中華人民共和國產品質量法》規定的生產、銷售的產品。

2.電暖器質量檢查。1222日,長垣縣質量技術監督局出具了《關於河南長垣“12·15”重大火災事故所涉及電暖器產品的檢查情況》,判定該電暖器有產品合格證、產品名稱、廠名廠址、規格型號、3C認證標誌等中文標識,符合《中華人民共和國產品質量法》第二十七條之規定,並在試驗操作運行過程中,能夠處於正常工作狀態,未發現異常情況。

3.現場實驗。調查組使用與現場電暖器同樣品牌型號的格力牌矽晶電熱膜對流式電暖器(2100 W)進行了現場實驗,實驗結論:電暖器在開啟5分鍾後散熱板的溫度趨於穩定;電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃;貼臨電暖器防護網的瓦楞紙板背麵溫度最高可達99℃。

(三)事故發生經過及應急處置情況

一、事故發生經過

2014121411時許,郭東蘭簽收了快遞員送來的5箱空氣清新劑,隨後將其放置在吧台內地麵上。13時許,李遠在打掃衛生過程中,將快遞件移放在吧台內靠東隔牆與音箱的角落,附近有一台開著的電暖器。營業過程中,工作人員在吧台內活動時多次觸碰電暖器,使其緊貼裝有空氣清新劑的快遞件。15日零時26分,尹軍偉坐在吧台內椅子上,身後突然發生爆炸燃燒,在場人員尹軍偉、孔維狀、孔維凱發現起火後,未能立即采取有效施救措施,僅用腳踹、腳踩起火物和少量水潑灑方式滅火,未能有效控製火勢。1分鍾內接連發生多次爆炸燃燒,火勢迅速蔓延。燃燒產生的熱煙氣擴散至一層其他區域並沿樓梯間迅速向上層區域擴散。事故造成12人死亡,28人受傷。

二、現場勘驗及爆炸起火點認定

1.爆炸起火點認定

經 勘驗,建築一層大廳及走道裝飾裝修材料燃燒炭化嚴重,大廳南牆牆麵裝修材料燒損程度上重下輕,燒損殘留東低西高。大廳西南角處沙發表麵高溫炭化。中部立柱 柱麵裝飾玻璃全部炸裂脫落,柱上部及基座木質材料東北側(朝向吧台處)燒損缺失。立柱東北側水晶吊燈朝向吧台一側水晶掛件少量脫落,部分受熱變形拉長,其 他方向掛件基本完整。吧台上方樓板表麵整體呈潔淨燃燒痕跡,中間區域部分抹灰層脫落,內部鋼筋裸露。南北方向橫梁朝向吧台側的水泥抹灰層脫落嚴重。吧台西 側靠北牆處的空調室內櫃機金屬外殼受熱變形變色痕跡東重西輕。木質吧台整體過火,燒毀嚴重。吧台東側隔牆石膏板火燒大麵積脫落,整體呈“V”字型,裸露的輕鋼龍骨變形變色。“V”字型痕底部對應地麵瓷磚炸裂,在該區域發現和提取了一具電暖器殘骸和大量空氣清新劑罐體殘骸。

其餘區域未過火,煙熏痕跡較重。二、三層走道和包間未過火,煙熏痕跡明顯,煙熏程度二層重於三層、走道重於包間。四層走道及房間內煙熏較輕,五層走道及房間無煙熏痕跡。                       

經現場勘驗,可燃物炭化、煙熏、變形變色、樓板炸裂脫落和物品倒塌等各類痕跡形成完整的痕跡體係,證明爆炸起火點位於吧台內堆放空氣清新劑處。

2.傷亡人員分布情況及死亡原因

一層2人,分布於員工休息室和東側南樓梯間;二層20人,分布於6個包間;三層14人,分布於5個包間;自行逃離4人。

人員死亡原因均為吸入灰燼及CO引起窒息死亡,其中9人血液中乙醇含量超過80mg/100ml的醉酒標準。

三、應急處置情況

1.消防部門救援情況。20141215日零時28分,長垣縣公安消防大隊接到報警後,立即調派5輛消防車18名官兵前往現場撲救,同時向新鄉市消防指揮中心和長垣縣委、政府、公安局報告。新鄉市消防支隊調集5輛消防車、26名官兵到場增援,並第一時間向省消防總隊指揮中心報告,總、支隊全勤指揮部遂行出動。零時38分,長垣縣消防大隊救援力量到達現場,成立1個滅火組、2個救援組。滅火組兩支水槍,一支從正麵撲救大廳火災,另一支從西樓梯進入二層控製火勢,並掩護救援組救人。救援組在一、二層搜救被困人員,另一救援組在三層以上樓層破拆排煙、搜救人員。15分,現場明火被撲滅。共搜救出被困人員36人,其中一層2人,二層20人,三層14人,由醫療單位送往醫院救治。210分搜救行動結束。

2.事故單位應急處置情況。火災發生時,尹軍偉、孔維狀均在歌廳一層大廳吧台內。第一次爆炸燃燒發生後,尹軍偉隻顧查看自身衣物受損情況,未立即撲救火災。孔維 凱到場後,用腳踹、踩起火物,未能有效控製火勢。現場工作人員未能第一時間正確處置初期火災,貽誤了滅火時機。二、三層包間內人員沒有得到發生火災和疏散 的通知,待熱煙氣充斥走道,已經錯過了最佳逃生時機。

3.地方政府應急處置情況。接到通知後,長垣縣委、縣政府領導及時趕赴現場,立即啟動火災事故應急預案,組織公安、消防、衛生、安監等部門,展開滅火和人員救治工作。零時38分,縣120指揮中心接到報警,零時47分,第一輛救護車到達現場,先後有3個醫院的10輛救護車及隨行醫護人員共78人參與救援,傷亡人員分別送至長垣縣人民醫院、宏力醫院、縣中醫院救治。火災發生後,長垣縣公安局蒲東派出所及附近街道巡邏人員在現場協助救援,特勤大隊、治安大隊、交警大隊、督察大隊及其它派出所相繼趕到,實施警戒,維護現場秩序,開辟應急車道,保證救援車輛優先通行。320分,縣委、縣政府召開緊急會議,成立火災事故應急指揮部,13時成立善後處置工作組。事故發生後,長垣縣政府及時在政府網站和長垣新聞中發布信息,並向中央電視台、新華社河南分社、中新社河南分社等新聞媒體舉行發布會。

4.評估結論。事故發生後,長垣縣委、縣政府及相關部門迅速組織救援力量,積極開展現場救援、火情控製、傷員救治和善後安撫等工作,使火災得到有效控製,沒有造成事故擴大,防範了衍生事故發生。皇冠歌廳對事態判斷不當,滅火方法不正確,先期處置不及時,組織人員疏散不力,主要原因是沒有製定應急預案,沒有開展消防培訓,消防安全意識淡薄,易燃易爆物品的管理存在漏洞,消防安全通道不暢。

(四)原因分析

一、直接原因

皇冠歌廳吧台內使用的矽晶電熱膜對流式電暖器,近距離高溫烘烤違規大量放置的具有易燃易爆危險性的罐裝空氣清新劑,導致空氣清新劑爆炸燃燒引發火災。

原因分析:皇冠歌廳作為公共娛樂場所,在吧台處放置了具有易燃易爆危險化學品屬性的空氣清新劑,屬違法行為。火災現場提取的空氣清新劑外觀英文標識儲存溫度不得高於49,通過現場實驗,電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃,貼臨電暖器防護網的瓦楞紙板背麵溫度最高可達99。但歌廳管理人員及其員工缺乏對空氣清新劑化學危險性的認知,將其靠近電暖器放置,直接導致了空氣清新劑的爆炸燃燒。火災發生時吧台內共放置了6018L的空氣清新劑,存放量較大,爆炸起火後的1分鍾內接連發生多次爆炸燃燒,造成火勢迅速蔓延,是導致事故發生的直接原因。

二、間接原因

1.皇冠歌廳安全生產主體責任不落實

(1)未取得消防安全檢查合格證。皇冠歌廳自營業以來,一直未取得消防安全檢查合格證,屬違法經營。

(2)消防職責不明確。皇冠歌廳未設立消防安全管理機構,未明確消防安全管理人員,未明確各崗位消防安全職責。

(3)安全管理製度未得到有效落實。開業初期,皇冠歌廳在縣消防部門的指導下製定了消防安全製度和滅火疏散預案,經營期間一直未履行消防安全教育培訓、防火巡查檢查、消防設施器材維護、用火用電管理、滅火和應急疏散預案演練、消防安全工作獎懲等消防安全製度和消防安全操作規程。

(4)未開展消防安全教育培訓。皇冠歌廳經營期間沒有對員工進行消防安全教育培訓,未組織員工開展滅火和應急疏散演練,員工不了解所在崗位消防安全職責,不了解場所內消防設施、消防器材名稱和用途,不會操作使用消防設施器材,自救逃生能力差。

(5)超出核定包間數違規經營。長垣縣文化廣電旅遊局核定包間數為14間,皇冠歌廳用於營業的包間數為19間。

2.長垣縣公安消防部門審批把關不嚴,日常監管不力

(1)長垣縣公安局蒲東派出所貫徹執行消防法律法規不力,未認真履行消防安全監督檢查職責,檢查記錄、檔案不健全,對皇冠歌廳沒有消防安全檢查合格證長期違法經營問題未依法作出處理;對轄區內消防單位日常監管、消防宣傳、培訓不到位,督促指導皇冠歌廳做好消防安全工作不力,對皇冠歌廳存在的消防安全隱患未認真檢查 並責令整改。

(2)長垣縣公安消防大隊貫徹執行消防法律法規不力,對蒲東派出所消防安全工作指導不到位。對皇冠歌廳內部裝修工程驗收把關不嚴,消防安全監督檢查不認真,對皇冠歌廳沒有消防安全檢查合格證長期違法經營問題未依法作出處理,未督促皇冠歌廳及時消除安全隱患;內部消防檔案管理混亂,皇冠歌廳消防檔案缺失,消防監督檢 查記錄不規範、不完善。

(3)長垣縣公安局貫徹執行消防法律法規不力,落實上級政府和有關部門消防安全隱患整治工作不到位,督促指導長垣縣公安消防大隊、蒲東派出所消防安全工作不力。

3.長垣縣文化廣電旅遊局履行審批、監管職責不到位

未嚴格審核皇冠歌廳消防批準文件,違規發放娛樂經營許可證;對皇冠歌廳前期無娛樂經營許可證違規經營問題、超出經營許可證核定包間數經營問題監管不力;日常管理混亂,皇冠歌廳娛樂經營許可審批檔案缺失,相關監督檢查記錄不完善;落實長垣縣政府火災防控工作不到位,在201412月牽頭開展娛樂場所消防安全檢查中,未發現皇冠歌廳存在消防通道不暢、消防設施不能使用、沒有消防安全應急預案等消防安全隱患。

4.長垣縣工商行政管理局辦理工商注冊登記審核把關不嚴

未嚴格審核皇冠歌廳提供的消防批準文件,違規為長垣縣皇冠歌廳辦理了個人獨資企業工商注冊登記。

5.蒲東辦事處落實消防安全監管職責不到位

檢查指導轄區開展消防工作不力,未及時督促皇冠歌廳明確消防管理人員;明確部門職責措施不力,未與辦事處各職能部門簽訂目標責任書;消防委員會辦公室和安監所消防安全知識宣傳教育不夠,巡查排查不力,未對歌廳等消防重點單位進行檢查。

6.長垣縣人民政府貫徹落實消防安全法律法規不到位

貫徹落實消防安全法律法規和國務院、省政府消防安全工作部署不力;督促政府部門落實消防安全責任製不到位,對蒲東辦事處及公安消防、文化等部門履行監管職責不力等問題失察。

(五)事故防範措施建議

一、嚴格落實企業主體責任,加強重點單位消防安全管理

歌舞廳、夜總會、洗浴中心、商場市場、餐飲娛樂、賓館飯店等人員密集場所和消防重點單位,要嚴格遵守國家法律法規,認真貫徹執行《安全生產法》、《消防法》,嚴格按照國家標準、行業標準配置消防設施、器材,定期組織檢驗、維修,確保完好有效;要保障疏散通道、安全出口暢通,保證防火防煙分區符合消防技術標準;要嚴格落實消防安全主體責任,加強消防安全知識培訓,建立健全消防機構和消防安全製度,嚴格執行消防安全操作規程和消防安全管理製度。

二、嚴格落實部門監管職責,嚴格許可審核審批

各省轄市、直管縣(市),特別是長垣縣政府及各有關部門,要按照“管行業必須管安全”的要求,認真履行職責,把好審核審批關和日常監督關。公安消防部門要深入推進消防安全重點單位“戶籍化”管理,依法對人員密集場所消防設計進行審核、備案,依法開展監督檢查。文化、工商、建設、規劃、衛生等部門要結合本部門實際,貫徹落實消防法律、法規、規章規定的各項措施,開展消防宣傳教育,有針對性地進行消防安全自查和治理,依法督促所屬單位對火災隱患進行整改。

三、嚴格落實政府領導責任,加大屬地監管力度

各級政府特別是長垣縣政府及其蒲東辦事處,要深刻吸取事故教訓,建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全管理責任體係,牢固樹立安全生產紅線意識。 要理順消防安全監管體製,建立健全消防工作機構和工作機製,定期組織有關部門開展消防安全檢查,督促整改消防隱患;要定期召開聯席會議,研究協調解決重大 消防安全問題,經常性地對本級政府有關部門和下級政府履行消防安全職責情況進行監督檢查,依法督促其履行消防安全職責。同時長垣縣政府要根據《城市消防站建設標準》,增建消防站,加強鄉鎮專職消防隊站建設。

四、加強消防安全宣傳教育,提高全民消防安全意識和自防自救能力

長垣縣縣委、縣政府及其有關部門要進一步改進消防安全教育培訓方式方法,結合企業和社會單位消防安全“四個能力”建設,強化消防安全管理人員和重點崗位的消防安全培訓,提高消除火災隱患能力,提高從業人員撲救火災和組織疏散逃生基本技能。要充分發揮皇冠歌廳“12·15”重大火災事故教育警示作用,有針對性地宣傳消防法規和消防知識,積極營造政府主導、行業監管、單位負責、全民參與的消防安全宣傳環境,提高全民消防安全意識。

五、強化危化品管理,嚴厲打擊非法違法生產銷售易燃易爆日化品行為

公安消防、工商、質監等部門要加強空氣清新劑、殺蟲劑、香水、花露水、指甲油、驅蚊水、啫喱水、彩帶噴劑等含有易燃易爆成分的日常生活用品危險性宣傳,教育人們增強防範意識,掌握正確的使用方法。要加強公共娛樂場所監管,嚴格遵照安全規定限量存放,遠離火源、熱源,明確專人管理。質監部門要抓好產品的源頭管控,嚴厲打擊違法生產具有易燃易爆危險性的日化品和其他危化品的行為;工商部門要嚴格產品流通領域監管,嚴厲打擊非法、違法銷售具有易燃易爆危險性的日化品和其他危化品的行為;公安機關、交通、郵政部門應加強對具有易燃易爆危險性的日化品和其他危化品運輸監管,嚴厲打擊將此類產品按普通貨物進行運輸的違法 行為。

六、加強危險品網購管控,完善電子商務監管體係

建議政府及其相關部門通過技術、標準、政策等措施,加強網絡購物及物流公司的規劃和審批,推進網絡和物流規模化、專業化、信息化建設;公安、交通、工商、金 融、質監、環保、衛生、網監、媒體、物流等行業和部門,既要發揮行業優勢,又要加強溝通協調,建立跨行業監管協作機製,對危險品加工、包裝、倉儲、運輸、 銷售等進行全過程跟蹤和管理,做到信息融合、產業聯動、源頭控製、安全規範。